Gelenkflächenersatz des Kniegelenkes. Für jedes Problem das geeignete Implantat.

"So wenig Prothese wie möglich, soviel wie nötig!"
Leitsatz Arthro Clinic

Filmbeitrag bei NDR Visite:

In der dreiteiligen Serie "Mein neues Knie" wird eine Patientin unserer Praxis rund um die Implantation eines Kniegelenkflächenersatzes begleitet.

• Film vor der OP (Link zu NDR Visite)
• Film rund um die OP (Link zu NDR Visite)
• Film nach der OP (Link zu NDR Visite)

Im Folgenden möchten wir Sie auf einige Besonderheiten des Gelenkflächenersatzes hinweisen.

• Was ist ein Gelenkflächenersatz?
• Wann benötige ich einen Gelenkflächenersatz?
• Vorteile
• Risiken
• Verlauf der Behandlung
• Probleme
• Belastbarkeit
• Unterschiedliche Implantat-Typen

Was ist ein Gelenkflächenersatz?

Ein Gelenkflächenersatz ersetzt die durch Verschleiß (Arthrose) zerstörten Gelenkflächen des Kniegelenkes, indem diese abgetragen und mit den Implantaten überkront werden.
Da der eigene Knochen weitestgehend erhalten bleibt, kann der Gelenkflächenersatz auch ohne Knochenzement fest werden.
Beim modernen Gelenkflächenersatz wird nur die Gelenkfläche ersetzt, die zerstört ist. Aus diesem Grund gibt es eine Vielzahl unterschiedlicher Gelenkflächenersatzprothesen.

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Wann benötigt man einen Gelenkflächenersatz?

Viele Menschen, die an einem Verschleiß eines Kniegelenks leiden, sind durch Schmerzen und Bewegungsminderung sehr in ihrer Lebensqualität beeinträchtigt.

Die Implantation einer Gelenkflächenersatzprothese ist sinnvoll, wenn eine Versorgung mit Medikamenten oder durch eine kleine Operation (z. B. Arthroskopie) nicht mehr ausreichen, um die Beschwerden zu lindern und die Lebensqualität deutlich eingeschränkt ist.

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Was sind die Vorteile des Gelenkflächenersatzes?

Im Gegensatz zur achsgeführten Knie-TEP mit gekoppeltem Gelenkmechanismus und großer Knochenresektion hat die moderne Gelenkflächenersatzprothetik folgende Vorteile:

• Wenig Knochenverlust: Bei der Implantation werden die Gelenkflächen so schonend wie möglich entfernt und so viel Knochen wie möglich belassen. Dies garantiert eine feste Abstützung am Knochen und ermöglicht, falls später einmal nötig, einen leichteren Wechsel des Implantates.
  
• Anatomische Form, anatomiegerechte Gelenkführung: Das Kniegelenk ist nicht einfach nur ein Scharniergelenk, sondern vollführt eine komplexe Dreh-Gleit-Bewegung. Der moderne Gelenkflächenersatz ist dem menschlichen Knie weitestgehend nachempfunden.
  Durch anatomische Formgebung und flexible Gelenkführung durch den körpereigenen Bandapparat wird ein Bewegungsablauf erreicht, der weitgehend dem natürlichen entspricht.
  
• Schnelle Belastbarkeit:  Durch den guten Sitz des Implantates am Knochen ist eine schrittweise Vollbelastung möglich. Die Aufnahme Ihrer gewohnten Aktivität ist das Ziel. Der Gelenkflächenersatz ist das ideale Implantat für den aktiven Menschen.
  
• Weniger Schmerz: Da der Gelenkflächenersatz die normale Anatomie imitiert, werden Bänder, Muskeln und Sehnen nach der Implantation nicht auf unnatürliche Weise belastet. Der Komfort für den Patienten ist groß: Gute Beweglichkeit, wenig Beschwerden.
  
• Leichtere Wechseloperation: Ein moderner Gelenkflächenersatz zeigt eine durchschnittliche Haltbarkeit von ca. 15 Jahren. Bei einer Lockerung des Implantates muss dieses ausgetauscht werden. Da beim Einbau des Gelenkflächenersatzes wenig Knochen entfernt wurde, fällt eine Wechseloperation leichter als bei einer achsgeführten Knieprothese.
  

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Seltene Risiken

Wie jede Operation birgt auch die Implantation eines Gelenkflächenersatzes seltene Risiken. Vor einem geplanten Eingriff werden wir Standardrisiken und individuelle Risiken mit Ihnen sorgfältig besprechen.

Entsprechend den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie und des Berufsverbandes für Orthopädie möchten wir auf mögliche Folgen und Komplikationen eines Gelenkflächenersatzes hinweisen:

Allgemeine Risiken und Komplikationen:

• Hämatom
• Wundheilungsstörung
• Wundinfekt
• tiefe Beinvenenthrombose
• Embolie
• Gefäßverletzung
• Nervenverletzung
• Restbeschwerden

Spezielle Risiken:

• Beinlängenunterschied
• Beinachsabweichung
• Lockerung der Prothese
• Bewegungseinschränkung
• Fraktur (Knochenbruch)

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Verlauf der Behandlung

• Vorbereitung: Vor der Operation sollte eine hausärztliche Untersuchung sowie eine Blutuntersuchung erfolgen, um Gesundheitsrisiken hinsichtlich Narkose und Operation zu erkennen. Ebenso sind zu Ihrer Sicherheit ein EKG und ein Röntgenbild der Lunge erforderlich.
  Wenn Sie an Krankheiten wie Diabetes, Bluthochdruck, Herzkranzgefäßverengung oder Herzrhythmusstörungen leiden oder Übergewicht haben, so stellt dies nicht unbedingt ein Hinderungsgrund für die Operation dar.
• Klinik: Die Operationen führen wir in spezialisierten Kliniken mit modernen Operationssälen durch.
  Der Aufenthalt beträgt (abhängig vom Implantat) 1-2 Wochen. Im Anschluss findet eine ambulante oder stationäre Rehabilitation statt. Sie lernen bereits am Tag nach der Operation den Umgang mit Ihrem "neuen" Gelenk und werden erstaunt sein, wie schnell Sie Fortschritte machen.
• Narkose: Die Art der Narkose besprechen Sie vor der Operation mit dem Narkosearzt. Prinzipiell gibt es die Vollnarkose und die Rückenmarknarkose. Zusätzlich können einzelne Nerven betäubt werden. Das erfahrene Anästhesisten-Team wird nah der Operation dafür sorgen, dass Sie wenig Schmerzen verspüren. 
• Blutspende: Die meisten Eingriffe werden in Blutleere und ohne großen Blutverlust durchgeführt. Durch den Einsatz eines Cell-Saver Systems können wir die Gabe fremder Blutkonserven fast vollständig vermeiden. Das Cell-Saver Systems sammelt Ihr Blut während und nach der Operation und bereitet es als Eigentransfusion auf. Bei Eingriffen, die eine größere Wundfläche und damit Blutungsmöglichkeit mit sich bringen, kann auf Wunsch des Patienten vor der geplanten Operation eine Eigenblutspende durchgeführt werden. Patienten, die eine Eigen- oder Fremdblutspende ablehnen, sollten dies rechzeitig vor dem Eingriff mit uns besprechen - ein prinzipielles Operationshindernis ist dieser Wunsch für uns nicht.
• Rehabilitation: Die postoperative Rehabilitation findet ambulant oder stationär in angegliederten Reha-Kliniken statt. Sollten Sie einen besonderen Wunsch haben, so sprechen Sie uns bei der OP-Planung darauf an.

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Probleme der Nachbehandlung

• Bewegungseinschränkung:
  Kniegelenke, die schon lange vor der Operation eine Einschränkung der Beweglichkeit aufwiesen, werden im Rahmen der Operation wieder mobilisiert. Danach jedoch ist - wie auch bei vorher frei beweglichen Knien - aufgrund der Wundschwellung, der anfänglichen Schonhaltung und der insgesamt für das Knie neuen Situation mit einer Bewegungseinschränkung zu rechnen. Diese wird über einen längeren Zeitraum mit Krankengymnastik behandelt.
  In Ausnahmefällen kann es nötig sein, Verwachsungen im Knie, die die Beweglichkeit einschränken, mit einem Sondeneingriff (Arthroskopie) wieder zu lösen. Aus technischen Gründen kann die tiefe Hocke (Beugung über 135°) weiterhin eingeschränkt sein.
• Sehnen- und Muskelprobleme:
  Mit zunehmender Beweglichkeit werden Sie feststellen, dass Ihre Muskeln und Sehnen wieder Belastungen erleben, die Ihnen schon lange vor der Operation nicht mehr möglich waren. Dadurch kann es, vor allem im Rahmen des Aufbautrainings zu Trainingsproblemen kommen, die sich in Muskel- und Sehnenschmerzen äußern.
  Auch bei Patienten, deren Beinachse korrigiert wurde, müssen sich Sehnen und Bänder an die neue Situation anpassen. In der Regel sind diese Probleme unter sorgfältiger Krankengymnastik recht schnell behoben.
• Fremdgefühl:
  Es wird unter Umständen längere Zeit dauern, bis Sie sich an Ihr Implantat gewöhnt haben. Nach der ersten Zufriedenheit über ein schmerzfrei belastbares Knie kommt die Bewährung im Alltag, wo Probleme wie die zuvor beschriebenen, aber auch Fremdkörpergefühl oder eine (ganz normale) Schwellneigung weiterhin bestehen können. Nach einiger Zeit jedoch verblassen diese Beschwerden gegen einen immer aktiveren Alltag.

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Belastbarkeit

Wie bei allen künstlichen Implantaten ist ein Verschleiß des Materials oder eine Lockerung nie auszuschließen. Bedenken Sie daher stets, dass Ihr operiertes Kniegelenk mechanisch nicht so belastbar ist, wie ein gesundes Original.

Sie können aber ohne Bedenken Spazieren gehen, Wandern, Radfahren oder auch z. B. Golf spielen. Ball- und Manschaftssport ist nur eingeschränkt zu empfehlen.

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Unterschiedliche Implantat-Typen

Bikondylärer (doppelseitiger) Gelenkflächenersatz

Spricht man vom Gelenkflächenersatz am Kniegelenk, so ist in der Regel der bikondyläre Gelenkflächenersatz gemeint. Bikondylär bedeutet, dass die innere und auch die äußere Seite des Kniegelenks betroffen sind.

Bikondylärer (doppelseitiger) Gelenkflächenersatz

Unikondylärer (einseitiger) Gelenkflächenersatz

Nicht immer ist das komplette Gelenk betroffen. Bei einer Achsfehlstellung wird gegebenenfalls die innere Gelenkfläche viel mehr als die äußere Gelenkfläche belastet. So kommt es zur einseitigen Arthrose der Innenseite des Kniegelenks. In diesem Fall kann ein unikondylärer (einseitiger) Gelenkflächenersatz sinnvoll sein. Der unikondyläre Gelenkflächenersatz kann medial oder lateral implantiert werden. Leider ist die Versorgung mit diesem Implantat jedoch nicht in jedem Fall möglich. Grundvoraussetzung ist z.B. eine gute Knochenqualität.

Unikondylärer (einseitiger) Gelenkflächenersatz

Maßangefertigter bikompartimenteller Oberflächenersatz

Bei manchen Patienten mit einseitigem Knorpeldefekt ist zusätzlich die Gelenkfläche zwischen Oberschenkel und Kniescheibe betroffen. In diesem Fall ist ein unikondylärer (einseitiger) Gelenkflächenersatz zu wenig, aber ein kompletter Gelenkflächenersatz zu viel. Hier helfen maßangefertigte patientenindividuelle Implantate. 
Ein bikompartimentelles Implantat bedeckt z.B. die mediale (innere) Gelenkfläche und zusätzlich die kniescheibenzugewandte Gelenkfläche. Bei Bedarf kann zusätzlich die Rückfläche der Kniescheibe mit einem Oberflächenersatz versorgt werden.

Ein maßangefertigtes bikompartimentelles Implantat	Das Implantat bedeckt die mediale (innere) Gelenkfläche und zusätzlich die kniescheibenzugewandte Gelenkfläche.  Link zur Videoanimation

Ein solches Implantat wird anhand von computertomographischen (CT-) Aufnahmen des Patientenknies angefertigt. Die im CT gewonnenen anatomischen Daten werden ausgewertet und dienen als Grundlage für die individuelle Maßanfertigung. 

Das Interpositionsimplantat

Der Erhalt von Knochensubstanz ist insbesondere bei jungen aktiven Patienten wichtig.
Was, wenn das Knie schmerzt und nur eine Seite des Gelenkes betroffen ist, aber der Einsatz einer Endoprothese noch hinausgezögert werden soll? Für diese Fälle gibt es das Interpositionsimplantat. Das Implantat wird vom Operateur wie ein Puffer zwischen die beschädigten Gelenkflächen geschoben. Die Gelenkflächen bleiben erhalten.
Das Implantat wird maßangefertigt hergestellt und fügt sich passgenau an den Unterschenkel an. Eine Befestigung mittels Zement oder Schrauben ist nicht erforderlich. Die Kondyle (Gelenkrolle) des Oberschenkels gleitet bei Bewegungen passgenau auf dem Implantat.

Das Interpositionsimplantat: Eine "Scheibe" die in den Gelenkspalt eingefügt wird	Das Interpositionsimplantat fügt sich passgenau an den Unterschenkelknochen an Link zur Videoanimation

Die Form des individuellen Interpositionsimplantat wird anhand einer Reihe von Standard-MRT-Aufnahmen bestimmt. Diese Bilder liefern genaue Daten über die Geometrie des Knochens, des Knorpels und des Meniskus. Mithilfe einer speziellen Software kann aus den gewonnenen 3D-Daten ein Computermodell erstellt werden, auf Grundlage dessen die Implantatform hergestellt wird, welche sich präzise in die Gelenkoberfläche einpasst.

Die Hemicap

Dies ist der kleinste minimal-invasive Eingriff zur Behandlung von lokalen Knorpelschichtdefekten mit einem künstlichen Ersatz. Unter arthroskopischer Kontrolle wird mit einem kleinen Schnitt eine Art Schraube in den Knochen eingebracht, deren Kopf mit einer speziellen Beschichtung den lokalen Knorpeldefekt ersetzt.

Abbildung HemiCap	HemiCap implantiert (schematisch)

Damit wird die Gelenklauffläche wiederhergestellt, ohne die ursprüngliche Biomechanik zu verändern. Dies dient insbesondere zur Schmerzreduktion bei Patienten mit kleinen Knorpeldefekten, die für den Einbau einer Schulterprothese noch zu jung sind.