DIE ARTHROSKOPIE DER SCHULTER
DIAGNOSTIK UND OPERATIONSVERFAHREN
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Stiftung zur Förderung der Arthroskopie, Heft 5, 1993 |
KAI-UWE JENSEN, WILHELM KLEINDIE ARTHROSKOPIE DER SCHULTER
DIAGNOSTIK UND OPERATIONSVERFAHREN
Stiftung zur Förderung der Arthroskopie, Heft 5, 1993
Die Arthroskopie des Schultergelenkes ist heute als Standardeingriff zu betrachten. Die ursprünglich rein diagnostische Arthroskopie des Schultergelenkes hat sich zu einem operativen Verfahren entwickelt, das heute zahlreiche Eingriffe am Schultergelenk zuläßt. Die diagnostische Arthroskopie der Schulter ermöglicht dem Operateur eine umfassende Beurteilung der Schultergelenkstrukturen, wie sie mit offenen Operationsverfahren bislang nicht möglich war. Voraussetzung für den Erfolg ist eine standardisierte Technik und ein systematischer Untersuchungsgang, der die schrittweise Inspektion und Beurteilung der anatomischen Strukturen im glenohumeralen Gelenk und im subakromialen Raum ermöglicht. In der Regel ist heute die Arthroskopie des Schultergelenkes mit einem arthroskopisch-chirurgischen Eingriff verbunden. Wichtige operative Eingriff sind die Endoskopische subakromiale Dekompression (ESD) beim chronischen Impingementsyndrom der Schulter und die arthroskopische Bankart-Operation bei rezidivierenden Schulterluxationen. Hinzu kommen Eingriffe an der Rotatorenmanschette, dem Labrum glenoidale und der Bizepssehne. Die Behandlung synovialer Erkrankungen, wie bei rheumatoider Arthritis, synovialer Chondromatose oder PVS, ist ebenfalls arthroskopisch möglich. Offene chirurgische Eingriffe werden zunehmend durch arthroskopische Operationen an der Schulter ersetzt, genauso, wie wir es früher am Kniegelenk erlebt haben. Die Vorteile der arthroskopischen Schultergelenkoperation gegenüber den offenen Verfahren sind geringere Traumatisierung des Gelenkes und dadurch bedingt weniger Schmerzen, bessere Kosmetik, reduzierte Morbidität, frühere Rehabilitation und ein kürzerer Krankenhausaufenthalt mit entsprechender Kostensenkung [11]. Der nachfolgende Artikel gibt praktische Hinweise für die apparative Ausstattung und die Technik der diagnostischen Schulterarthroskopie mit einem weitgehend standardisierten Untersuchungsgang an der Schulter. Die wichtigsten Operationsverfahren werden beschrieben.
für die diagnostische Arthroskopie sind chronische Schulterschmerzen, Schnapp-Phänomene und Instabilitäten, die trotz sorgfältiger Anamnese, klinischer Untersuchung und Ausschöpfung der nichtinvasiven Diagnostik (Ultraschall, Röntgen, CT, MRT) nicht weiter abgeklärt werden können, ferner Veränderungen am Schultergelenk, die sich ohne diagnostische Arthroskopie nur schwer abklären lassen und die andererseits für den arthroskopisch-chirurgischen Eingriff in der Regel gut zugänglich sind. Es sind dies partielle oder auch komplette Defekte der Rotatorenmanschette, Verletzungen der Bizepssehne, Schäden an Labrum und Kapsel sowie krankhafte Veränderungen der Synovialmembran. Meist dient die diagnostische Arthroskopie der Operationsplanung für das weitere arthroskopischchirurgische Vorgehen [11].
zur diagnostischen Arthroskopie sind aus medizinischer Sicht nicht bekannt. Es gibt aber relative Kontraindikationen: Hierzu zählt ein zu enges Schultergelenk, das den arthroskopischen Zugang erschwert, wie bei adhäsiver Kapsulitis, postinfektiöser Fibrose oder bei posttraumatischer Arthrose. Wegen ihres stadienhaften Verlaufs mit Spontanremission ist die "Frozen shoulder" meistens keine Indikation für ein arthroskopisches Vorgehen [19]. Eine weitere relative Kontraindikation ist das schwere Schulter-trauma mit Sichtbehinderungen und Flüssigkeitsaustritt durch Kapsel- und Weichteilverletzungen.
Die Arthroskopie des Schultergelenkes erfordert die übliche arthroskopische Standardausrüstung, wie sie auch für die Kniegelenksarthroskopie Verwendung findet. Zusätzlich sollten einige Spezialinstrumente und Lagerungshilfen vorhanden sein (Tabelle 1-2, Abb. 2-4).
Für die rein diagnostische Arthroskopie sollte ein Schulternalter und die arthroskopische Standardausrüstung mit Wechselkanülensystem, 30-Winkeloptik und Videokette vorhanden sein [21, 22], (Tabelle 1, 2, Abb. 2-4).
Für operative Eingriffe am Schultergelenk und im subakromialen Raum sind je nach Vorliebe des Operateurs zusätzlich Handund Motorinstrumente mit Synovialis-Resektor, verschiedenen Abrasionsfräsen und Meniskuscutter erforderlich. (Tabelle 1, 2, Abb. 2-4). Ein arthroskopisches Elektromesser ist im subakromialen Raum sehr hilfreich. Eine druckgesteuerte Irrigationspumpe bietet erhöhten Komfort bei der Aufrechterhaltung eines konstanten Spülflüssigkeitsdrucks zur Vermeidung von Einblutungen (s. Abb.2-4). Für die anhroskopische Labrum- und Kapselrekonstruktion sollte ein arthroskopisches Nahtinstrumentarium zur Verfügung stehen (z.B. Caspari Nahtzange, Abb. 4 a) [21].
Diagnostische Arthroskopie
- OP-Tisch
- 2 Lagerungsstützen
- Polstermaterial:
-- Achsel rolle
-- 2 Kissen zur Lagerung der Beine
- Schulterhalter
- Extensionsgewichte 4 - 8 kg
- Extensionsgamasche für den Unterarm
- Videokette mit Chipkamera, Kaltlichtquelle und Monitor
- Spülflüssigkeit
- Y-Schlauchsystem für 2 Spülflüssigkeitsbeutel
- Wasserdichtes Abdeckmaterial mit Klebekanten
- Wasserdichte OP-KittelArthroskopische Chirurgie der Schulter
- Motorinstrumenteneinheit
- Fußschalter für Motorinstrumente
- OP-Feld-Absaugung mit großer Flasche
- Elektrochirurgische Ausrüstung (Arthro-Resektor)
- Neutral-Klebeelektrode
- elektrolyrfreie Spülflüssigkeit (Purisole)
- Videodokumentation (Printer, VHS, U-matic)
- evtl. lnflowpumpe mit Schlauchsystem
- evtl. Saugmatten für den OP-Boden
Diagnostische Arthroskopie
- Hautmarkierungsstift
- 18-Gauge-Kanülen
- 1er-Kanülen
- 50-ml-Perfusorspritze mit Adrenalingemisch 1: 200.000
- 11er-Skalpell
- Wechselkanülen (ohne seitliche Löcher, um Extravasat zu vermeiden)
- Tasthaken
- Wissinger rod
- Wechselstäbe
- Arthroskop Ø 4 mm, Blickwinkel 300
- Arthroskop-Kanüle mit stumpfem Obturator
- lnflow-Schlauch
- lnflow-Adapter
- KaltlichtkabelArthroskopische Chirurgie
- Arbeitskanülen
- Shavermotor mit
-- Synovialisresektor
-- "Meniskus"-Cutter
-- Abrasionsfräse
- Handinstrumente
-- Punch
-- Faßzange
- Elektromesser
- Instrumente zur Kapselrekonstruktion
-- z.B. Nahtzange (Caspari)
Für den Eingriff ist Vollnarkose erforderlich. Lokalanästhesie hat sich bei uns nicht bewährt. Es ist mit ihr nicht möglich, eine ausreichende Muskelrelaxation zu erreichen. Gleiches gilt für die supraklavikuläre Plexusanästhesie. Beide Anästhesieverfahren dienen aber der postoperativen Schmerzbehandlung. Die lntubationsnarkose ermöglicht außerdem eine kontrollierte Blutdrucksenkung zur Verringerung von Blutungen, insbesondere bei Operationen im subakromialen Raum.
Der Eingriff erfolgt in Seitenlagerung des Patienten unter Verwendung eines speziellen Armhalters. Besonders zu achten ist auf das sorgfältige Abpolstern knöcherner Vorsprünge (Ellenbogen, Fibulaköpfchen), um Lagerungsschäden zu vermeiden (Abb. 2). Der Patient sollte mit dem Rücken direkt an der Tischkante gelagert werden, so daß sich der dorsal des Patienten stehende Operateur bei Manipulationen an den ventralen Zugängen nicht so weit nach vorne überneigen muß. Der Rumpf wird über Gliederstützen ventral an der unteren Thoraxapertur und dorsal auf Höhe der Beckenkämme fixiert. Unter die nicht betroffene Schulter wird eine Tuchrolle in die Axilla gelegt, um Schäden am Plexus brachialis zu verhindern. Eine vorgefertigte Unterarmgamasche mit Polstewng wird an Unterarm und Handgelenk angewickelt, um den Arm am Schulterhalter zu befestigen. Die Verwendung eines Schulterhalters ist unerläßlich, um bei der Arthroskopie den Arm in alle gewünschten Positionen zu bringen und für die Distraktion konstante Bedingungen zu schaffen, damit bei der intraartikulären Manipulation die Gelenkflächen nicht iatrogen geschädigt werden. Der Arm wird im Schulterhalter bei ca. 45 Abduktion und 15 Anteversion unter 4 - 8 kg Zuggewicht gelagert. Je nach Bedarf kann der Abduktionswinkel vergrößert oder verringert werden. Um Traktionsschäden am Plexus brachialis zu vermeiden, sollte die Abduktion nicht über längere Zeit 45 überschreiten [20]. Aus demselben Grund sollte je nach Konstitution des Patienten das Traktionsgewicht 4 - 8 kg nicht überschreiten. Die Seitlagerung wird noch dahin korrigiert, daß der Oberkörper des Patienten um 300 um die Längsachse nach hinten gedreht wird. Hierdurch stellt sich die Pfannenebene der Schulter parallel zum Operationstisch ein. Die Instrumentation von ventral wird erleichtert, so daß sich die Operationsinstrumente nicht mehr in der ventralen Abdeckung verfangen können. Eine altemative Lagerungsmöglichkeit ist die "beach chair position", die vorteilhaft sein kann, wenn im Anschluß an die Arthroskopie ein offener Schultereingriff geplant ist [11].
Die sterile Abdeckung muß wasserdicht sein. Wir verwenden ein steriles Schlitztuch mit Klebekanten von kaudal unter der Axilla. Die Abdeckung zur Anästhesie erfolgt kranial mit einem weiteren Klebetuch. Die Unterarmabdeckung erfolgt mit einem weiteren sterilen Klebetuch, um dem Operateur die erforderliche Manipulation am Arm zu ermöglichen (Abb. 3).
Die Arthroskopieeinheit wird so positioniert, daß der Monitor auf Höhe der Schulter des Patienten gegenüber vom Operateur steht. Der Instrumententisch steht zwischen Operateur und 1. Assistenten oder knapp distal des 1. Assistenten. So ist gewährleistet, daß die verschiedenen Kabelanschlüsse alle von einer Seite kommen und den Operateur nicht behindern. Der Blick auf den Monitor ist für den Operateur und Assistenten frei und wird nicht durch den Arm des Patienten oder den Schulterhalter versperrt. Alle erforderlichen Instrumente sind griffbereit und können ohne Gefahr des Herabfallens sicher abgelegt werden (Abb.3).
Bei der konventionellen offenen Schulterchirurgie erfolgt die Orientierung am Patienten in einer senkrechten Position, der Operationsgang schreitet von außen nach innen fort. Im Gegensatz hierzu erfolgt die arthroskopische Operation in Seiten lage des Patienten, die Blickrichtung geht von dorsal nach ventral, während die Instrumentation von ventral nach dorsal oder von lateral nach medial erfolgt. Der Erfolg der Schulterarthroskopie ist abhängig von der Fähigkeit des Operateurs, die Orientierung während der Arthroskopie zu behalten, um alle wichtigen anatomischen Bezugspunkte im glenohumeralen Gelenk und subakromialen Raum sicher beurteilen zu können. Voraussetzung ist die genaue Kenntnis der arthroskopischen Anatomie [1, 5]. Aus diesem Grunde sind Grafiken und intraoperative Fotos in diesem Beitrag für eine rechte Schulter in Seitenlage dargestellt. Der Operateur sollte es sich zur Angewohnheit machen, das arthroskopische Monitorbild entsprechend der Seitlagerung des Patienten auszurichten. Orientierung und Triangulation bei operativen Eingriffen werden hierdurch erheblich erleichtert.
Für die Position ierung der Zugänge erfolgt zunächst das Anzeichnen der anatomischen Landmarken mit einem sterilen Stift. Hierzu gehören: Der Processus coracoideus, die Clavicula, das Akromion mit Spina scapulae und das AC-Gelenk (Abb. 5a+b). Für die diagnostische Arthroskopie sind in der Regel zwei arthroskopische Zugänge ausreichend. Der dorsale Zugang (Abb. 6a+b, 8a+b) wird als Standardzugarg für das Arthroskop genutzt hinzu kommt der ventrale lnflow Zugang (Abb 7a+b 8a+b), der nach Umstöpseln des Arthroskops auch fur die Inspektion der posterioren Gelenkanteile genutzt wird Die Verwendung einer Saugfräse erfordert haufig der krarialer Neviaser Zugang (Abb 5a+b, 8a+b) für den Inflow [14] Steht eine Irrigationspumpe zur Verfügung, kann meist auf die gesonderte Inflowporta verzichtet werden.
Der Zugang liegt etwa 2-3 cm kaudal und 1-2 cm medial des dorsolateralen Akromionecks (Abb. 6a+b, 8a+b). Dieser Punkt entspricht dem sogenannten "Soft spot" im hinteren Anteil der Schulter zwischen dem M. infraspinatus und M. teres minor. Nach oberflächlicher HautinZision im Verlauf der Hautspaltlinien erfolgt das stumpfe Vorschieben der Arthroskopkanüle in Richtung auf den Processus coracoideus. Unter Palpation mit der Arthroskopkanüle gelingt es, Pfannenrand und Humeruskopf zu identifizieren und den Gelenkraum zu punktieren. Das Arthroskop wird dann eingeführt und über die Arthroskopkanüle zunächst nur wenig Flüssigkeit ins Gelenk gelassen. Die Inspektion zeigt sofort, ob das Arthroskop intraartikulär oder in den perianikulären Weichteilen liegt. Gefährdete neurale Struktur beim posterioren Zugang ist der Nervus suprascapularis bei zu kranialer Positioniemng (Abb. 6b). Der Nerv zieht als kurzer, dorsaler Ast des Plexus brachialis mit der Arteria suprascapularis Zum Musculus supraspinatus und zum Musculus infraspinatus. Eine Schädigung des Nervus axillaris ist beim dorsalen Zugang kaum möglich. Der Nervus axillaris liegt ca 7 cm entfernt. Es kann aber zu Schäden am N. axillaris kommen, wenn intraartikulär im Bereich des inferioren Recessus gearbeitet wird. Der N. axillaris liegt in diesem Bereich der Gelenkkapsel unmittelbar an [5] (Abb. 6b).
Der ventrale Zugang wird in der Regel für das Einbringen der Operationsinstrumente oder den Inflow benutzt. Wir unterscheiden einen anterosuperioren und anteroinferioren Zugang [36], die beide ca. 1 cm auseinanderliegen (Abb. 7a+b, 8a+b). Der anterosuperiore Zugang liegt unmittelbar vor der Bizepssehne, der anteroinferiore Zugang kommt unmittelbar proximal der Subskapularissehne zu liegen [14]. Das Legen der ventralen Porta erfolgt unter arthroskopischer Kontrolle mit Einstellen des Dreiecks, gebildet aus Bizepssehne, Glenoid und Subskapularissehne. Der Zugang wird von ventral mit der Spinalnadel markiert, welche lateral und kranial des Proc.coracoideus zu liegen kommt (Abb. 10a+b). Die Positionierung der anteroinferioren Porta kann anstatt mit einer Spinalnadel von außen nach innen auch mit sog. "Wissinger-Rod" erfolgen. Der Rod wird als Leitschiene durch die Arthroskopkanüle von innen nach außen durch die vordere Schulterwand knapp oberhalb der Sehne des M. subscapularis geschoben, um den vorderen Zugang zu schaffen. Anschließend erfolgt ein Umstecken des Inflows von der Arthroskopkanüle auf die ventrale Porta.Die am meisten gefährdeten Strukturen sind ventral die V. cephalica, die direkt unterhalb dieses Zuganges im Sulcus deltoideopectoralis verläuft, und der N. musculocutaneus, der gewöhnlich 4 - 5 cm, gelegentlich aber auch nur 1 cm kaudal des Proc. coracoideus den M. coracobrachialis durchbohrt (Abb.7b). Es muß daher darauf geachtet werden, daß die Zugänge nicht distal und medial der Spitze des Proc. coracojdeus eingebracht werden [5].
Für verbesserten Flüssigkeitszufluß bei Verwendung von Motorinstrumenten oder auch als Arbeitszugang benutzen wir die Neviaser Porta [7]. Sie liegt zwischen Clavicula und Spina scapulae, ca. 1cm medial des Akromions (Abb. 5b+c, 8a+b). Unter arthroskopischer Sicht wird das Schultergelenk mit einer Spinalnadel im Sulcus zwischen Clavicula und Scapula sondiert. Die Punktionsnadel wird hierbei in einem Winkel von 300 nach kaudal und etwas nach ventral vorgeschoben. Nach Hautinzision wird eine 5,5-mm-Arbeits-Kanüle mit scharfem Trokar vorsichtig in das Gelenk eingebracht, um die Knorpelfläche am Humerus nicht zu schädigen. Die Kanüle durchdringt hierbei den Muskelbauch des M. supraspinatus. Eine Verletzung des sehnigen Anteils der Rotatorenmanschette wird dadurch verhindert, daß die Punktion bei adduziertem Arm des Patienten erfolgt. Je nach Bedarf erfolgt über die Neviaser Porta der lnflow oder die Instrumentierung mit Handoder Motorinstrumenten. Je nach Blickrichtung von dorsal oder ventral mit dem Arthroskop sind über den kranialen Arbeitszugang ventrale oder dorsale Kapsel- und Gelenkstrukturen erreichbar.Gefährdete anatomische Strukturen: Die lncisura scapulae mit dem N. suprascapularis und der A. suprascapularis liegt ca. 3 cm medial dieses kranialen Zuganges [5] (Abb.5b).
Nach Beendigung der Arthroskopie im glenohumeralen Gelenk folgt die Inspektion des subakromialen Raumes. Hierfür wird die Abduktion etwas verringert, so daß die Lagerung des Armes 15 Abduktion und 10 Anteversion entspricht. Das Extensionsgewicht wird beibehalten. Die Arthroskopkanüle wird mit stumpfem Mandrin über die dorsale Hautinzision in den subakromialen Raum in Richtung auf das Akromion vorgeschoben und zunächst noch ohne Sicht fächerförmig bewegt. Hierdurch lassen sich Sichtbehinderungen durch fibröse Verwachsungsstränge und Bursagewebe lösen. Danach wird mit Spinalkanülen die laterale Akromionbegrenzung, das ventrolaterale Akromioneck und das AC-Gelenk transkutan markiert, um die Orientierung im subakromialen Raum zu erleichtern (Abb. 5a). Es folgt das Einbringen der ventralen lnflow bzw. Arbeitskanüle über die Hautinzision der anterioren Porta. Dies gelingt mit Hilfe des Wissinger Rods, der von dorsal über die posteriore Ponta vorbei am Lig. coracoacromiale nach ventral herausgeleitet wird. Anteriorer und posteriorer Zugang zum subakromialen Raum sind i.d.R. für eine diagnostische Inspektion ausreichend. Für Operationen im subakromialen Raum ist ein weiterer Zugang erforderlich. Dieser liegt ca. 4 cm lateral der lateralen Akromionbegrenzung [22] (Abb. 5d). Je nach Vorliebe des Operateurs kann die Position des lateralen Arbeitszuganges von ventral bis dorsal variieren [8,10, 29]. Wir bevorzugen eine Position, die etwa auf der Hälfte zwischen ventralem und dorsalem Akromioneck liegt (Abb. 5a,b,d). Uber diesen Zugang sind Lig. coracoacromiale, Akromioneck und AC-Gelenk gleichermaßen gut erreichbar. Alle Zugänge können im Wechsel für Arthroskop, lnflow oder als Arbeitszugänge für die motorgetriebenen Shaver-lnstrumente oder das Elektromesser benutzt werden. Gefährdete Strukturen: N. axillaris ca. 5 cm lateral des Akromions (Abb. 5b).
Das oberflächlich liegende AC-Gelenk kann von ventral mit einer Spinalnadel punktiert und mit Purisole-Lösung aufgefüllt und erweitert werden. Eine zweite Nadel wird von dorsokranial eingebracht. Der Austritt von Flüssigkeit zeigt die intraartikuläre Lage an. Das Arthroskop wird von dorsal eingeschoben. Wegen der engen Gelenkverhältnisse empfiehlt sich die Verwendung eines 2,7-mm-Arthroskopes. Mit lnflow über das Arthroskop erfolgt unter Sicht das Einschieben der Kanüle für die Motorinstrumente von ventral [14]. Alternativ ist die Inspektion des AC Gelenkes auch über den subakromialen Raum möglich.
Schlechte Sicht ist bei der Schulterarthroskopie das Hauptproblem. Ursache hierfür ist meist ein unzureichender Flow, eine fehlerhafte Positionierung des Arthroskopes oder Gelenkeinblutungenv Zu denken ist auch an eine schadhafte oder verschmutzte Optik. Das Punktieren des glenohumeralen Gelenks über die posteriore Porta kann problematisch sein. Der Arthroskopschaft gleitet an der Gelenkkapsel ab und dringt in den subakrornialen Raum vor. Ursächlich ist häufig eine ventrale Subluxationsstellung des Hurneruskopfes bei instabilen Schultergelenken, weshalb die Schulter bei der Punktion von einem Assistenten in reponierter Position gehalten werden sollte. Bei der Frozen Shoulder mit sehr engem Gelenkraum kann eine Arthroskopie unmöglich sein. Die Sichtbehinderung durch Einblutungen kann durch Erhöhung des Flows oder des Spülflüssigkeitsdrucks beseitigt werden. Stärkere Blutungen lassen sich am besten mit dem Elektromesser beheben. Präoperativ sollten die Operationszugänge mit einer Adrenalinverdünnung von 1:200.000 umspritzt werden.
Für die Beurteilung der Schultergelenksbinnenstrukturen hat sich - wie auch an anderen Gelenken, ein standardisierter Untersuchungsgang bewährt, um eine komplette Inspektion der Schulter zu ermöglichen und keine Veränderungen zu übersehen [1, 5]. Zunächst erfolgt die Diagnostik über den posterioren Zugang:Die Orientierung erfolgt mit Hilfe der langen Bizepssehne, die vertikal durch das Gelenk zieht und ihren Ursprung am Tuberculum superius der Cavitas glenoidalis hat (Abb. 9a+b, 10a+b). Es folgt die Beurteilung der ventralen Kapselstrukturen und des ventralen Pfannenrandes vom dorsalen Zugang aus. Orientierungspunkt ist im ventralen Kapselbereich das Dreieck zwischen Subskapularissehne, dem Lig. glenohumerale superius und dem Lig. glenohumerale medium (Foramen Weidbrecht) (Abb. 10a+b, 12a+b). Der freie Rand der Subskapularissehne läßt sich meist leicht identifizieren. Es handelt sich um den kranialen Sehnenanteil kurz vor seiner Insertion am Humerus. Die glenohumeralen Ligamente sind in ihrer Struktur sehr unterschiedlich ausgebildet, sie können sehr dünn sein und sich nur als Kapselfältelung darstellen. Das mittlere glenohumerale Ligament ist meist gut sichtbar. Es verläuft fast rechtwinklig über die Subskapularissehne und inseriert schräg am ventralen Pfannenrand (Abb. 10a+b, 12a+b). Das superiore glenohumerale Ligament ist sehr variabel und verläuft schräg hinter dem Ansatz der Bizepssehne zum kranialen Pfannenrand (Abb. 9a+b, 10a+b). Gemeinsam mit den glenohumeralen Ligamenten wird das ventrale Labrum glenoidale inspiziert, das ebenfalls zahlreiche anatomische Varianten zuläßt. Recht häufig findet sich im anterosuperioren Anteil eine Ablösung vom Pfannenrand, die nicht mit einem Labrumeinriß verwechselt werden sollte (Abb. 15a+b). Das für die Stabilität der Schulter besonders wichtige inferiore glenohumerale Ligament strahlt in fast paralleler Richtung zur Gelenkpfanne kaudal des mittleren glenohumeralen Ligaments in den Pfannenrand ein (Abb. 12a+b). Es stellt sich meist nur als intrakapsulärer, kräftiger Faserzug dar, der sich nach distal zum inferioren Recessus hin öffnet. Durch Zurückführen des Arthroskops gelingt die Beurteilung des dorsalen Pfannenrandes bis zum inferioren Recessus (Abb. 13a+b). Gleichzeitig kann die Knorpelstruktur des nierenförmigen Glenoids beurteilt werden. Im inferioren Recessus finden sich gelegentlich freie Gelenkkörper. Beim Zurückschwenken des Arthroskops in den supraglenoidalen Bereich wird der Insertionsbereich der Rotatorenmanschette am Humeruskopf und die posteriore Knorpelfläche des Humeruskopfes beurteilt. Hierfür kann der Humeruskopf durch Drehen des Armes in Innen- und Außenrotation bereits von dorsal fast vollständig untersucht werden. Dorsal findet sich der Hill-Sachs-Defekt nach anteriorer Schulterluxation mit freiliegendem subchondralen Knochen. Nicht verwechselt werden sollte ein Hill-Sachs-Defekt mit dem anatomischen "bare spot" [5], der die knöcherne Übergangszone zwischen Rotatorenmanschette und knorpeligem Anteil des dorsalen Humeruskopfes darstellt (Abb 14 a+b). Die Bizepssehne läßt sich bis zu ihrem Kapselaustritt verfolgen. Der Kapselaustritt bildet die Grenze zwischen M. supraspinatus und M. subseapularis mit dem sog. Rotatorenmanschettenintervall (Abb. 15a+b, 16a+b). Die Inspektion von dorsal findet ihren Abschluß mit der Überprüfung der Rotatorenmanschette mit synovialem Überzug am Schulter-dach. Dieser Bereich ist normal glatt und leicht gefäßinjiziert. Unter Verwendung eines ventral eingeführten Tasthäkchens lassen sich synoviale Veränderungen, Partlalrupturen und größere Defekte im Bereich der Supraspinatus- und Infraspinatussehne objektivieren (Abb.16a+b, 28a+b). Für die vollständige Inspektion der Schulter ist ein Umstecken des Arthroskops in den ventralen Zugang erforderlich. Von hier aus erfolgt die Beurteilung des ventralen Labrum-Ligament-Komplexes, des ventralen Humeruskopfes und der posterioren Anteile der Rotatorenmanschette (Abb. 17a+b).
Abschließend enfolgt die Inspektion des subakromialen Raumes mit der Bursa subdeltoidea von dorsal nach stumpfem Vorschieben der Arthroskopkanüle unter das Schulterdach. Zur Orientierung dient der Unterrand des Akromions und die laterale Begrenzung des Lig. coracoacromiale. Hilfreich sind Markierungskanülen, die transkutan im subakromialen Raum zu liegen kommen und die Position von AC-Gelenk, anterolateralem Akromioneck und lateraler Akromionbegrenzung kennzeichnen (Abb.23 a+b). Nach Vorsch leben der Arthroskopkanüle von dorsal nach ventral gelingt die Palpation des Ligamentum coracoacromiale. Lateral dieser Leitstruktur wird die stumpfe Arthroskopkanüle nach ventral durch die anteriore Porta geschoben und von ventral eine Spülkanüle über dem Arthroskop eingebracht. Für die Beurteilung des subakro-mialen Raumes, insbesondere der Rotatorenmanschette, ist es meistens erforderlich, einzelne Faserzüge der Bursa mit einem Shaver zu resezieren. Hiernach gelingt dann die Beurteilung der Rotatorenmanschette vom subakromialen Raum aus mit Palpation von ventral zur Auffindung partieller Schichtdefekte. Der subakromiale Raum wird nach oben und vorne durch die Akromionunterfläche mit Lig. coracoacromiale begrenzt. Nach medial und unten folgt das AC-Gelenk, das meist von lockerem, leicht blutendem Bindegewebe bedeckt ist. Lateral und unten bilden die Rotatoren manschette mit ihrem muskulären und sehnigen Anteil den Boden des subakromialen Raumes. Der lnsertionsbereich der Rotatorenmanschette am Tuberculum majus liegt lateral und relativ weit dorsal. Für die Inspektion läßt sich dieser Bereich durch Abduktion und Innenrotation des Armes in das arthroskopische Gesichtsfeld drehen. Auffaserungen am Ligamentum coracoacromiale und Rißbildungen der Rotatorenmanschette sind Zeichen eines chronischen Impingementsyndromes (Abb. 28a+b). Kalkdepots sind häufig im sehnigen Anteil der Supraspinatussehne verborgen und lassen sich ohne Verletzung der Sehne nicht darstellen (Abb. 30a+b).
Für operative Eingriffe am Schultergelenk, besonders aber im subakromialen Raum, ist eine konstante Regulierung von In-und Outflow wichtig, um den Spülflüssigkeitsdruck konstant zu halten und Einblutungen zu vermeiden. Wir benutzen eine sog. "high flow" Arthroskopkanüle mit 5,5 mm Durchmesser und ein 4-mm-Arthroskop in Verbindung mit einer Irrigationspumpe. Es ist ebenfalls gut möglich, mit schwerkraftgesteuertem Flüssigkeitsdruck zu arbeiten. In diesen Fällen ist i.d.R. eine zusätzliche lnflowporta erforderlich. Eine Vorrichtung zur Sogregulierung am Motorinstrumentarium erlaubt es, den Spülflüssigkeitsd ruck auf einem angemessenen Niveau zu halten.
Arthroskopische Operationen im glenohumeralen Gelenk erfolgen über die o.g. vier Standardzugänge (Abb 8a+b) [14]. Häufig sind bereits zwei Standardzugänge für einen operativen Eingriff ausreichend. Je nach Bedarf erfolgt die Instrumentierung von ventral, kranial oder dorsal. Die meisten operativen Eingriffe können unter arthroskopischer Sicht von dorsal durchgeführt werden. Für Arbeiten am ventralen Pfannenrand oder im dorsalen Gelenkraum kann das Umstecken des Arthroskops in eine anteriore Porta erforderlich sein.
Akute und chronische Synovialitiden sind häufig reaktiv bedingt durch Degeneration, wiederholte Traumen oder Impingementsyndrome [19]. Beim Vorliegen einer Systemerkrankung der Synovialmembran oder bei reaktiven Synovialitiden durch degenerative Prozesse kann arthroskopisch eine partielle oder totale Synovektomle durchgeführt werden. Besonders geeignet hierfür sind die hypertrophen Formen der Synovialitis bei Rheumatoider Arthritis. Diese geht in der Regel auch mit einer Bursitis subacromialis und subdeltoidea einher. Neben der totalen Synovektomie des glenohumeralen Gelenkes ist hier die Entfemung der subakromialen Bursen erforderlich. Technisch erfolgt die Synovektomle des glenohumeralen Gelenkes zunächst unter arthroskopischer Sicht von dorsal mit dem motorisierten Synovialisresektor in einer ventralen Porta. Von dort folgt die schrittweise Synovektomie zunächst im kranialen Gelenkabschnitt mit oberem Recessus und Rotatorenmanschette. Anschließend wird der ventrale Gelenkabschnitt mit dem Recessus subscapularis, den glenohumeralen Ligamenten und dem ventralen Recessus axillaris von entzündlich veränderter Synovialis befreit. Nach Umstecken des Arthroskopes nach ventral erfolgt über den dorsalen Zugang die Säuberung des hinteren Gelenkabschnittes und des dorsalen Recessus axillaris. Im Recessus axillaris ist besondere Vorsicht geboten, da hier der N. axillaris direkt unter der Kapsel liegt. Bei partiellen oder totalen Synovektomien erfolgt immer die Einlage einer Redondrainage am Ende der Operation.
Die Arthroskopie des Schultergelenkes ist ein bewährtes und für den Patienten besonders segensreiches Standardverfahren zur Behandlung septischer Komplikationen. Der arthroskopische Gelenkeingriff ist bereits beim Verdacht auf eine bakterielle Entzündung indiziert und sollte frühestmöglich erfolgen. Die Traumatisierung durch die Arthroskopie ist gering und fällt im Vergleich zu den ernsten Folgen einer verzögerten Behandlung nicht ins Gewicht [16,19]. Je nach Stadium des Gelenkinfektes erfolgt ein mehr oder weniger ausgedehntes arthroskopisches Gelenkdebridement mit partieller oder kompletter Synovektomle intraartikulär bzw. Bursektomie im subakromialen Raum. Im Anschluß an das Debridement wird über großlumige Drainagen ein Spülsystem mit Überlauf installiert (Distensions-lrrigationsmethode), um die Ausbildung von sog. "Spülstraßen" zu verhindern [16]. Die Drainagen können in der Regel nach ca. 2-3 Tagen enflemt werden. Bei per-sistieren klinischen Entzündungszeichen ist eine Re-Arthroskopie zum emeuten Debridement erforderlich. Die praoperativ eingeleitete parenterale Antibiotikum-Therapie wird für ca. 1 Woche fortgeführt und richtet sich nach Antibiogramm und klinischem Verlauf. Danach Wechsel auf ein orales Antibiotikum bis zur Normalisierung der BKS. Postoperativ sind kontinuierliche Bewegungsübungen besonders wichtig, um der postinfektiösen Kapselfibrose entgegenzuwirken.
Im Gegensatz zum Kniegelenk ist die primäre Arthrose der Schulter selten. Es handelt sich meist um sekundäre Schäden an den Knorpeiflächen durch Traumata, entzündliche Veränderungen der Synovialmembran oder als Folge sportlicher Überlastung. Das Glätten von Knorpelflächen mit Wegnahme des instabilen Knorpels und die Stabilisierung der Knorpelränder ist arthroskopisch mit geeigneten Motorinstrumenten möglich. Knochenglatzen bis zu 1 cm können mit einer Abrasionsanhroplastik behandelt werden, um eine Ersatzknomelbildung anzuregen. Hierfür wird der frei-liegende Knochen intrakortikal mit dem Arthroplasten angefrischt. Bei Omarthrose kann die reaktive Synovialitis durch eine partielle Synovektomle verringert werden, die Gelenklavage enflernt den Detritus. Der Effekt anhroskopischer Eingriffe bei Omarthrose wird in der Literatur allerdings uneinheitlich beurteilt [14].
Bei der Suche nach freien Gelenkkörpern sollte der lnflow nicht über das Arthroskop, sondern über einen gesonderten Zugang erfolgen, damit der Gelenkkörper nicht durch den Spülflüssig-keitsstrom aus dem arthroskopischen Sichtfeld gespült wird. Kleine Gelenkkörper bis zu einem Durchmesser von 5 mm können über die Arthroskopkanüle oder eine Arbeitskanüle abgesaugt werden. Größere Gelenkkörper müssen intraartikulär zerkleinert oder mit Hilfe von Faßzangen entfemt werden. Bei einer synovialen Chondromatose sollte neben der Gelenkkörperentfernung eine arthroskopische Resektion des metaplastischen synovialen Gewebes erfolgen.
Das Labrum glenoidale stabilisiert das Schultergelenk durch Vergrößerung der Gelenkpfanne. Es besteht überwiegend aus kollagenem Bindegewebe [15]. Das Labrum ist besonders in seinem anterosuperioren Anteil sehr variabel. Nicht selten findet sich zwischen Bizepssehne und mittlerem glenohumeralen Ligament eine anatomische Variante mit partieller oder kompletter Ablösung des Labrums vom Pfannen rand, die nicht mit einer traumatischen Schädigung verwechselt werden sollte (Abb. 11a+b). Rißbildungen und degenerative Veränderungen des Labrum glenoidale werden mit zunehmendem Alter autoptisch häufiger gefunden. Sie sind meist symptomlos und bedürfen nur selten einer Behandlung [24]. Schäden am Labrum glenoidale können aber auch Einklemmungserscheinungen hervorrufen. Instabile Labrumanteile sollten dann arthroskopisch entfemt werden. Auffaserungen und Riß-bildungen am ventralen Labrum entstehen durch Subluxationen des Humeruskopfes und finden sich gehäuft bei Wurfsportlern. Je nach Dauer der Instabilität kann es zu Knorpelschäden mit Schliffspuren am Pfannenrand kommen. Die partielle oder komplette Ablösung des Labrum glenoldale ist Folge eines initialen Traumas mit vollständiger Luxation des Humeruskopfes. Je nach einwirkender Kraft oder Zahl der Reluxationen kommt es zur Zerstörung des Labrum glenoidale, evtl. mit Verletzung des ventralen Pfannenrandes [3, 31]. Der gemeinsame Abriß des anteroinferioren Labrumanteils und des Lig. glenohumerale inferius vom Glenoid ist typisch für Schulterluxationen nach Abduktions-Außenrotationstrauma. Eine arthroskopische Refixation ist in diesen Fällen meist indiziert (s. unten 7.1.8). Ablösungen des Labrums im anterosuperioren Anteil können Impingementbeschwerden verursachen. Bei stabilen Gelenken wird die Resektion beschädigter und einklemmender Labrumanteile empfohlen [2,24].7.1.5.1 S.L.A.P-Läsion (Superior Labrum Anterior to Posterior)
Eine Ablösung der superioren Labrumanteile vom Pfannenrand, welche sich von posterior nach anterlor bis zum mittleren glenohumeralen Ligament ausdehnt, wurde von SNYDER u. Mitarb. [34] als S.L.A.P.-Lesions bezeichnet. S.L.A.P.-Läsionen verursachen Impingementbeschwerden durch einklemmende Labrum- und Bizepssehnenanteile, aber auch im subakromialen Raum durch Höhertreten des Humeruskopfes. S.L.A.P.-Läsionen können nach einem Sturz auf den ausgestreckten Arm auftreten, wobei sich das Schultergelenk zum Zeitpunkt des Aufpralls in Abduktion und leichter Anteversion befindet. Einen weiteren Verletzungsmechanismus stellt das Traktions-Trauma dar. Die S.L.A.P.-Läsion ist meist nur durch die arthroskopische Inspektion und Palpation mit dem Tasthaken nachzuweisen. Arthroskopisch können instabile Labrumanteile im superioren, antero- und posterosuperioren Bereich entfernt werden, ohne die Stabilität des Gelenkes zu gefährden [34]. Bei kleineren Schäden besteht die Möglichkeit, den Pfannen rand mit einer Abrasionsfräse anzufrischen, um eine Einheilung des abgelösten Labrums zu ermöglichen. Die arthroskopische Refixation ist mit den herkömmlichen Instrumentarien schwierig.
Intraartikuläre Aufsplitterungen, Longltudinalrisse und Rupturen mit intraartikulären Stümpfen können Impingementsyndrome verursachen [27]. Intraartikuläre Sehnenaufsplittewngen können arthroskopisch geglättet und Sehnen reste nach kompletter Ruptur der langen Bizepssehne reseziert werden. Aufsplitterungen und Rupturen der Bizepssehne werden gehäuft bei subakromialen Impingement-Syndromen gefunden [27]. Kleinere Schäden lassen sich mit dem Rosenberg-Resektor glätten. Größere Gewebeanteile werden mit dem Meniskuscutter reseziert oder mit einer Bei ßzange abgeschnitten und als ein Stück entfernt. Besteht die Gefahr einer Ablösung der Biszepssehne in ihrem Ursprungsbereich (S.L.A.P.-Läsion Typ II oder IV [34]), ist eine Bizepssehnentenodese angezeigt.
Rezidivierende vordere Schulterluxationen mit positivem Apprehension-Test sind eine Indikation zur arthroskopischen Bankart-Operation [13,19,21]. Als Kontraindikationen für ein arthroskopisches Vorgehen werden zur Zeit eine multidirektionale Instabilität, eine unzureichende Qualität der ventralen Kapsel mit Fehlen der glenohumeralen Bänder, eine ausgeprägte ventrale Herniation oder große knöcheme Defekte an Humemskopf und Pfannnenrand (HillSachs-Delle, Bankart-Defekt) angesehen [21]. In den letzten Jahren wurden zahlreiche arthroskopische Operationstechniken entwickelt. Zu unterscheiden sind Fixationstechniken mittels Staple [19] und Schrauben [25,33] von arthroskopischen Nahttechniken ohne die Verwendung von "hard ware" [21]. Metallimplantate können sich lockern und einen Reeingrift zur Materialentfernung erfordern. Die neuere Entwicklung von Nahtankern hat den Nachteil, daß die Implantate aus dem Knochen nicht mehr entfernt werden können. Resorbierbare Implantate sind in der Entwicklung oder bereits erhältlich [35]. Wir bevorzugen die arthroskopische Naht-technik nach R.B. CASPARI [6,7] unter Verwendung des "suture punch" (Abb. 4 a).
7.1.8.1 Operative Technik
Nach Einleiten der lntubationsnarkose und Seitlagerung des Patienten erfolgt die klinische Untersuchung des Schultergelenkes auf Stabilität. Es folgt die Lagerung des Armes im Arm halter in 70-Abduktion, 15-Anteversion und 4 bzw. 5 kg-Extension. Die anatomischen Gelenkbinnenstrukturen werden in systematischer Reihenfolge betrachtet. Bei der traumatisch bedingten habituellen vorderen Schulterluxation findet sich in der Regel eine Ablösung des glenohumeralen Komplexes, bestehend aus anteriorem Labrum glenoidale, Ligamentum glenohumerale medius und inferius. Eine Hill-Sachs-Delle am dorsalen Humeruskopf ist oft vorhanden. Der Humeruskopf steht meist in Subluxationsstellung. Unter arthroskopischer Kontrolle kann der Luxationsvorgang nachvollzogen werden. Nach Legen eines dritten Zuganges über die Neviaser-Porta für den lnflow erfolgt über den ventralen Zugang bei lokaler Synovialitis die Säuberung des vorderen Gelenkabschnittes mit dem Rosenberg-Resektor zur Verbesserung der Sichtverhältnisse. Ausgedehntere Synovialisresektionen sollten wegen der Blutungsgefahr mit nachfolgender Sichtbehinderung vermieden werden. Wegen der Gefahr von Impingement-Syndromen werden abgerissene Labrumanteile mit dem Resektor oder dem aggressiveren Meniskuscutter reseziert. Zu diesem Zeitpunkt sollten auch bestehende Knorpelschäden geglättet und freie Gelenkkörper entfernt werden. Der erste Schritt der arthroskopischen Bankart-Operation ist die Abrasionsarthroplastik des vorderen Pfannenrandes. Diese wird zur knöchernen Mfrischung des vorderen Pfannenrandes durchgeführt, um ein Einheilen der ventralen Kapselbandstrukturen zu ermöglichen. Die Präparation des vorderen Pfannen randes mit dem Arthroplasten über die ventrale Porta ist einer der wichtigsten Schritte der Zügelungsoperation und muß daher sehr sorgfältig erfolgen. Das Ziel ist, einen blutenden spongiösen Knochen zu erreichen. Obwohl von dorsaler arthroskopischer Sicht ein direkter Blick auf den vorderen Pfannen rand nicht möglich ist, ist dennoch die Abrasio hier gut durchführbar. Es ist jedoch darauf zu achten, daß der Arthroplast nicht über den vorderen Pfannenrand auf die ventraleGelenkpfanne abrutscht und hier Knorpelschäden setzt. Anschließend wird der ventrale Gelenkraum nochmals mit dem Synovialisresektor von nekrotischen Gewebsresten gereinigt. Die Arbeitskanüle des ventralen Zuganges wird nach Erweitern der Hautinzision nach kranial durch die große ovale 9 mm-Führungskanüle für die Nahtzange (suture punch) ersetzt. Dies erfolgt über spitzem und stumpfem Mandrin unter arthroskopischer Sicht von dorsal.
Mit dem ,,Suture punch" werden von inferior nach superior 4 bis 5 Fadenschlingen (resorbierbare PDS-Fäden 2-0) gelegt, die über die Führungskanüle wieder nach außen geleitet werden (Abb. 18, 19a+b). Hierbei wird der abgerissene Komplex aus Labrum glenoidale und Ligamentum glenohumerale medius und inferius angeschlungen.
Ein 25 cm langer Spezialbohrer mit Öse (Abb.20) wird über die Führungskanüle vom superioren Ausgangspunkt aus bei ca. 2 Uhr (seitlicher Blick auf das Glenoid) von ventral nach dorsal durch den Scapulahals subglenoidal durchgebohrt. Dies sollte in einem Winkel von 40 Grad zur Horizontalen nach inferior und von 15 Grad zur Gelenkfläche des Glenoids nach dorsal erfolgen. Der Bohrdraht tritt dabei lateral des N. suprascapularis dorsal aus dem Scapulahals aus und wird nach Durchbohren des M. infraspinatus über eine 3 cm lange Längsinzision aus der Haut ausgeleitet. Bei Einhaltung dieser Winkelangaben liegt der dorsale Austritt des Kirschner-Drahtes >1 cm lateral und >1,5 - 2 cm kaudal des N. suprascapularis [25].
Die PDS- Fäden werden nun ventral in die Öse des Bohrdrahtes eingefädelt, die ovale Führungskanüle entfernt, die Bohrerspitze dorsal mit einer Flachzange gefaßt und unter Rotationsbewegungen nach dorsal unter Mitnahme der Fadenschlingen durchgezogen. Arthroskopisch wird bei dorsalem Zug auf die Fäden das Heranziehen des glenohumeralen Komplexes an den vorderen Pfannenrand kontrolliert (Abb. 21). Dabei soll es zu einer "shift up" Verlagerung nach superior des Lig. glenohumerale inferius kommen. Nach Entfernen des Arthroskopes und Absaugen der Spülflüssigkeit, Lagern des Armes in Innenrotation und Adduktion und nach Anziehen der Fäden werden diese dorsal über der Faszie des M. infraspinatus subkutan vernäht und verknüpft. Über die lnflow-Kanüle wird eine intraartikuläre Redondrainage eingelegt. Danach erfolgen Adaptations-nähte der größeren Hautinzisionen dorsal und ventral, Wundverband und Anlegen eines Desault-Verbandes.
7.1.8.2 Nachbehandlung
Am 1. postoperativen Tag wird ein Verbandswechsel mit Entfernen der Redon-Drainage und des Desault-Verbandes durchgeführt. Der Arm wird nun in einem von der Industrie vorgefertigten Gilchrist-Verband für 4 Wochen ruhiggestellt. Die Hautfäden werden am 10. postoperativen Tag entfernt. Der Arm darf zum Durch-bewegen von Hand- und Ellenbogengelenk aus der Schlinge genommen werden. Nach der 4. postoperativen Woche erfolgt unterstützende und aktive krankengymnastische Übungsbehandlung mit Anteversion und Abduktion bis 90 Grad, horizontale Abduktion bis 70 Grad. Außenrotation und Retroversion sollten noch vermieden werden. Ab der 7. postoperativen Woche wird auf die volle Funktion des Schultergelenkes hingearbeitet, außerdem Stabilisationsübungen durchgeführt. Nach 3 Monaten sollten Schwimmen und Muskelkräftigungsübungen der Oberarm- und Schulterblattmuskulatur erfolgen. Stärkere Belastungen des Schul-tergelenkes, wie z.B. Wurfübungen und Kontaktsport, sind erst nach 6 Monaten erlaubt [21].
Das Impingementsyndrom der Schulter ist in seiner typischen klinischen Symptomatik gekennzeichnet durch schlafverhindernden Nachtschmerz, Painful arc, besonders bei Innenrotation und gegen Widerstand, Anteversionsschmerz bei fixierter Scapula und Schmerzverminderung bei Injektion eines Lokalanästhetikums in den subakromialen Raum. Typisch ist der Kraftverlust bei rupturierter Rotatorenmanschette. Ursache ist ein degeneratives Geschehen im subakromialen Raum, das einerseits in der mar-ginalen Durchblutungssituation der Rotatorenmanschette zu sehen ist, andererseits durch die relative Enge dieses Raumes bedingt ist (Abb. 22). Das Impingementsyndrom mit Kompression der Rotatorenmanschette gegen das Schulterdach (ventrales Akromioneck, Lig. coracoacromiale und AC-Gelenk) wurde von Neer [26] beschrieben und in 3 Stadien eingeteilt: Das Stadium I mit Ödem und Hämorrhagie wird gewöhnlich bei Patienten unter 25 Jahren gesehen und heilt unter konservativen Therapiemaß-nahmen mit Krankengymnastik, Antiphlogistika und gelegentlichen Steroid-lnjektionen in der Regel ab. Stadium II mit Fibrose, Tendinitis, Mikro- und Partialrupturen der Rotatorenmanschette, findet sich häufig bei Patienten zwischen 25 - 40 Jahren. Im Stadium III ist die Rotatorenmanschette komplett zerrissen. Unterschieden werden kleine (<1 cm, mittlere (1 - 3 cm), große (3 - 5 cm) und massive (>5 cm) Rißbildungen. Eine weitere Ursache für ein subakromiales Impingement stellen große Verkalkungsherde im Bereich der Supraspinatussehne oder exophytäre Anbauten am kaudalen AC Gelenk (sog. "hanging spurs") dar. Therapeutisch sollte der subakromiale Raum operativ dekomprimiert werden, wenn ein chronisches Impingementsyndrom vorliegt und ein konservativer Behandlungsversuch über 6 Monate ohne Erfolg bleibt [9,10,22]. Neer berichtet über 83% gute Ergebnisse nach offener Ligamentresektion in Verbindung mit einer ventralen Akromioplastik. Die technische Entwicklung macht heute diesen Eingrin endoskopisch möglich, ohne große Traumatisierung des Schultergelenkes. Im Gegensatz zur konventionellen Technik entfältt bei der endoskopischen Dekompression die Eröffnung des subakro-mialen Raumes mit Teilablösung des Musculus deltoideus. Wesentlicher Vorteil für die Patienten sind das geringere Operationstrauma mit minimalen postoperativen Schmerzen, eine dadurch bedingte schnelle Rehabilitation und das bessere kosmetische Ergebnis. [9,10,19,22]. Auch bei kompletten Rupturen der Rotatorenmanschette ist ein arthroskopisch-chirurgisches Vorgehen möglich. Umschriebene Kalkdepots können endoskopisch eröffnet und entfernt werden. Impingementsyndrome, die von kaudalen Osteophyten im Bereich des AC-Gelenkes ausgehen, werden durch Resektion der Exophyten im Rahmen der ESD behandelt. Bei symptomatischer AC-Gelenksdegeneration ist heute die endoskopische AC-Gelenksresektion möglich geworden. Die Entwicklung und Standardisierung der endoskopischen Technik im subakromialen Raum begann 1984 [8,10,19]. Wir selbst haben mit der ESD seit 1987 Erfahrungen gesammelt [17]. Nachuntersuchungsergebnisse nach endoskopischer subakro-mialer Dekompression ergaben zufriedenstellende bis gute Resultate in 80 % der Fälle beim lmpingmentsyndrom II und III nach der Neer-Klassifikation [9,17,18]. Die Effektivität der ESD bei partieller oder kompletter Rotatorenmanschettenruptur durch zusätzliches Rotatorcuff-Debridement wurde in Nachuntersuchungen belegt [10].
7.2.2.1 Technik
Arthroskopie im Schultergelenk
Zunächst wird routinemäßig eine diagnostische Anhroskopie des Schultergelenkes unter Verwendung der Standardzugänge durch-geführt: Arthroskop mit Inflow zunächst dorsal, Instrumente ventral. Besonders beachtet wird die Rotatorenmanschette, um eventuelle intraartikuläre Schäden festzustellen. Das Umstecken des Arthroskops in die ventrale Porta ist für die Beurteilung der dorsalen Abschnitte der Rotatorenmanschette erforderlich (s.o). Sind auf der intraartikulären Seite der Rotatorenmanschette Rupturen zu erkennen (Typ-A-Läsionen), dann werden diese durch das sog. Rotatorenmanschettendebridement geglättet [10].
Arthroskopie im subakromialen Raum
Für die Endoskopische Subakromiale Dekompression (ESD) erfolgen die Lagerung des Armes und Zugänge zum subakromialen Raum wie oben beschrieben. Die anatomischen Landmarken werden mit einem sterlien Stift und Kanülen markiert (Abb. 5a). Das AC-Gelenk, das coracoacromiale Ligament und das Akrom ion werden dargestellt. Für den Operateur sind die anatomische Position des "anterior hook" und die laterale Akromionbegrenzung besonders wichtig. Die Markierungs-Kanülen (Abb.18a+b) müssen später auf dem Monitor subakromial sichtbar sein. Sie sind eine wichtige Hilfe bei der Identifizierung der anatomischen Bezugs-punkte im subakromialen Raum. Wir führen die ESD in einer 2-Porta-Technik durch (Abb.5d). Die Arthroskopkanüle wird nach der diagnostischer Arthroskopie zurückgezogen und mit stumpfem Mandrin vor dorsal in der subakromialen Raum vorgeschoben. Der laterale Arbeitszugang liegt 3 - 4 cm lateral der lateralen Akromiorbegrenzung etwa auf der Mitte des lateralen Akromions. Hilfsweise kann zusätzlich die ventrale Porta, lateral des Lig. coracoacromiale, benutzt werden (Abb. 5a+b+d). Die endoskopische subakromiale Dekom pression (ESD) umfaßt die subakromiale Bursektomie, die Resektion des Lig. coracoacromiale und die ventrale Akromioplastik. Zusätzliche Schäden, wie Läsionen der Rotatorenmanschette, Exophyten unter dem Akromion oder Kalkdepots, können im selben Eingriff mitbehandelt werden. Bei Sichtbehinderung im subakromialen Raum durch entzündlich verändertes hypertrophes Bursagewebe erfolgt zunächst die endoskopische Resektion der Bursa subdeltoidea mit dem Synovialisresektor Die Resektion vor Bursagewebe medial des AC-Gelenkes sollte zunächst vermieden werden, da hier Blutungen mit Sichtbehinderung zu erwarten sind. Nach Darstellung der subakromialer Anatomie erfolgt die Durch-trennung des Lig. coracoacromiale an seiner knöchernen lnsertionsstelle mit dem Elektromesser in elektrolytfreier Spüllösung (Abb. 24a+b). Hierbei kann es zur Blutung aus einem Ast der A. thoracoacromialis kommen, der das Ligament medial begleitet (Abb. 7b). Altemativ ist eine Ablösung des Lig. coracoacromiale von der Akromiorunterfläche mit der Abrasionsfräse möglich. Das Ligament wird abschließend mit dem Motorcutter reseziert. Stärker blutende Gefäße lassen sich von lateral mit dem Elektromesser koagulieren.
Vermeidung von Einblutungen mit Sichtbehinderung
Um Einblutungen zu vermeiden, sollte der Spülflüssigkeitsdruck durch Kontrolle von In- und Outflow stabil gehalten werden. Adrenalin kann der Spüllösung beigefügt werden oder direkt in den subakromialen Raum injiziert werden (Verdünnung 1:200000). In Absprache mit dem Anästhesisten kann der Blutdruck abgesenkt werden. Lokale Blutungsquellen lassen sich mit dem Elektromesser koagulieren.
Akromioplastik
Für die Akromioplastik benutzen wir eine Kugelfräse und den Acromionizer (Abb.25a+b). Die Akromioplastik umfaßt die gesamte Breite des Akromions. Nach dorsal erstreckt sich die Knochen resektion bis etwa zur Hälfte der Akromionunterfläche. Je nach Dicke des Akromions streben wir eine ventrale Dickenminderung von ca. 5 -10 mm an, die nach dorsal ausläuft. Ein hakenförmiger Akromion-Typ III oder II wird durch die Wegnahme der knöchernen U nterfläche in einen Akromion-Typ I umgewandelt (Abb.26a+b, 27a-d) [4]. Zur endoskopischen Markierung des Resektionsbereichs wird vor der Abrasion eine Markierungsrinne mit der Kugeifräse an der Akromionunterfläche von lateral nach medial angelegt. Die Resektion der Akromionurterfläche erfolgt dann von ventral nach dorsal und von lateral nach medial, bis eine plane Akromionunterfläche geschaffen ist (Abb.25a+b, 26a+b). Sollten unter dem AC-Gelenk Osteophyten, sogenannte "hanging spurs", vorhanden sein, so können diese ebenfalls mit dem Akromioplasten entfernt werden. Abschließend wird der Acromionizer über die dorsale Porta parallel zur Unterfläche des Akromions eingestellt, um noch vorhandene Unebenheiten zu beseitigen. Der Erfolg der Akromioplastik kann röntgerologisch durch prä- und postoperative ,,outlet-view"-Aufnahmen dokumentiert werden (Abb. 27 a - d). Diese Aufnahmen dienen auch der OP-Planung, um die erforderliche Abrasionstiefe festzulegen. Zum Schluß der Operation wird der subakromiale Raum mit einer Redondrairage versehen und ein weicher Saugverband angelegt.
7.2.2.2 Rotatorenmanschettendebridement
Noch vor der Dekompression erfolgt die endoskopische Kontrolle der Rotatorenmanschette vom subakromialen Raum aus. Dieses geschieht unter Rotation des Armes im Schulterhalter nach inner und außen. Bei Vorliegen einer Typ B-Ruptur (subakromialextraartikulär) ist ein Debridement von subakromial aus durchführbar. Handelt es sich um eine Typ A-Lasion (irtraartikulär), dann wurde diese bereits bei der Inspektion des glenohumeraler Gelenkes mit geglättet. Bei kompletten Rupturen (Typ C) kann der subakromiale Raum schon bei der Arthroskopie des Schultergelenkbinnen raumes von intraartikulär aus inspiziert werden. Eire Trennung zwischen subakromialem Raum und glenohumeralem Gelenk besteht dann oft nicht mehr (Abb. 28a+b), so daß für operative Maßnahmen im subakromialen Raum ein Wechsel der Arthroskop-Kanüle nicht unbedingt erforderlich ist. Komplette Rotatorenmanschettenruptu ren zwischen 1 - 5 cm, die mit aktiver und passiver Funktionsbehinderung einhergehen, sollten oflen rekonstruiert werden [19]. Inkomplette und kleine komplette Rupturen der Rotatorenmanschette bis zu 1 cm sowie in ausgesuchten Fällen auch massive Rupturen von >5 cm können durch ein anhroskopisches Debridement in Verbindung mit einer endosko-pischen subakromialen Dekompression behandelt werden (Abb. 29a+b). Dies kann ausreichend und erfolgreich sein, wenn der Schmerz das Hauptproblem darstellt und die Schultergelenks-funktion akzeptabel ist [9,10, 22,30].
7.2.2.3 Kalkdepotentfernung
Röntgenologisch dokumentierte Kalkdepots werden durch sogenanntes "needeling" mit einer Spinalnadel unter Videokontrolle eröffnet. Bei Vorliegen eines umschriebenen Depots entweicht der Kalk oft durch die alleinige Punktion. Das Kalkdepot kann auch mit einem kleinen Löffel unter endoskopischer Kontrolle auskürettiert werden, dabei sollte jedoch die Rotatorenmanschette nicht unnötig verletzt werden (Abb.30a+b) Das Kalkdepotbett kann auch mit einem Synovialisshaver gereinigt und später geglättet werden. Diffuse Kalkablagerungen werden belassen, da die Lokalisation sehr schwierig und die Gefahr der Verletzung gesunder Rotatorenmanschettenanteile bei der Entfernung solcher Kalkdepots groß ist.
7.2.2.4 Nachbehandlung nach ESD
Am ersten postoperativen Tag wird der Verband gewechselt und die Redondrainage entfernt. Noch offene lnzisionsstellen werden mit Steristrips verschlossen. Zur krankengymnastischen Behandlung gehören lokale Eisanwendung und eine erste passive Mobilisierung. Eine analgetisch antiphlogistische Medikation über zwei Wochen hat sich bewährt. Ab dem 2. postoperativen Tag erfolgen aktive Bewegungsübungen auf neurophysiologischer Basis. Ziel der weiteren Behandlung ist es, den durch die präoperativen Schmerzen gestörten Schulterrhythmus wiederherzustellen und die den Humeruskopf zentrierenden Muskelgruppen aufzuschulen.
Vom AC-Gelenk ausgehende therapieresistente Schmerzen können eine Indikation für ein ahrthroskopisches Debridement mit Synovektomie oder Resektion der Gelenkflächen mit Entfernung der distalen Clavicula sein. Die Arthroskopie des AC-Gelenkes kann mit kleinem 2,7-mm-Arthroskop von dorsokranial nach Auffüllung des Gelenklumens mit Spüllösung erfolgen. Von ventral erfolgt das Einbringen der Motorinstrumente. Bei arthrotischen Gelenkver-änderungen ist der Meniskus, der normalerweise das Gelenk in zwei Kammern teilt, meistens so zerstört, daß er arthroskopisch nicht sichtbar wird [14]. Sichtbar sind die Gelenkflächen von CIavicula und Akromion und entzündlich verändertes Synovialge-webe. Mit dem Synovialisresektor kann über den ventralen Zugang das arthroskopische Gelenkdebridement erfolgen. Erfordert eine fortgeschrittene Destruktion des AC-Gelenkes die Resektion der Gelenkflächen, so erfolgt diese am besten zunächst vom subakromialen Raum aus. Unter arthroskopischer Sicht von dorsal erfolgt die Darstellung des AC-Gelenkes durch Resektion der Gelenkkapsel von lateral mit dem Synovialisresektor. Kaudale Osteophyten, die gelegentlich Impingementsyndrome verursachen, werden mit der Abrasionsfräse von lateral abgetragen [12]. Es folgt die distale Clavicularesektion. Über den lateralen Zugang läßt sich etwa die Hälfte der distalen Clavicula resezieren. Hiernach erfolgt Umstecken der Abrasionsfräse in den ventralen Zugang zum AC-Gelenk. Von dort kann der Rest der distalen Clavicula unter arthroskopischer Sicht von dorsal abgetragen werden. Der Umfang der Clavicularesektion läßt sich mit transkutan eingebrachten Markierungskanülen kontrollieren.
Die Dokumentation der arthroskopischen Befunde des glenohumeralen Gelenkes und des subakromialen Raumes erfolgt auf dem von uns entwickelten Schulterbogen (Abb.31a+b). Die linke Seite enthält Teile des 'UCLA Shoulder-Rating-System'. Die rechte Seite besteht aus einer grafischen Skizze der Schulter mit den dazugehörigen Gelenksanteilen. In diesen Bogen werden die pathologischen Veränderungen und der postoperative Endzustand eingezeichnet [23]. Der Schulter-Dokumentationsbogen der SFA ist maschinenlesbar und erfüllt wie bereits der SFA-Kniebogen die Anforderungen einer nationalen Datenbank.
Über Komplikationen bei der Schulterarthroskopie ist noch wenig bekannt. Diskutiert werden vorübergehende Parästhesien durch Zerrungen am Plexus brachialis, bedingt durch zu starken Zug im Arm halter und bedingt durch eine zu starke Abduktion im Schultergelenk [20]. In Einzetfällen wurde über Läsionen am Nervus musculocutaneus berichtet. Die schwerwiegendsten Komplikationen sind Infektionen und Nervenläsionen. Das während der Operation auftretende Weichteilödem kann bei zu schnellem Auftreten mit zunehmender Operationsdauer zur Behinderung werden. Auch wegen einer möglichen Irritation des Plexus brachialis sollte daher die Operationszeit 2 Stunden nicht überschreiten [20]. Das Ödem bildet sich jedoch nach der Operation innerhalb weniger Stunden ohne Folgen zurück. Ogilvie-Harris u. Wiley [28] geben die Komplikationsrate der arthroskopischen Schultergelenks-Ope rationen bei 439 Patienten mit 3% an, wobei die Lockerung von ,,hard ware" und Stapleprobleme aus der ersten Zeit der arthroskopischen Kapselrekonstruktion überdurchschnittlich beteiligt sind. N.C. SMALL [32] berichtet über eine Komplikationsrate bei 1.018 ahrthroskopischen Eingriffen am Schulte rgelenk von 0,8 %.
Es wurde ein Überblick über Technik und Möglichkeiten arthroskopisch-chirurgischer Eingriffe am Schultergelenk gegeben. Die häufigste Indikation zu einem operativen arthroskopischen Eingriff am Schultergelenk stellen in unserer Klinik die Impingement-Syndrome dar. Der zweithäufigste Eingriff ist die ahrthroskopische Bankart-Operation. Beide Operationsverfahren wurden daher besonders ausführlich beschrieben. Die endoskopische subakromiale Dekompression (ESD) hat sich mittlerweile als ein routinemäßiger und sicher reproduzierbarer Standardeing riff bewährt. Sie führt nach unserer Erfahrung in einem hohen Prozentsatz sowohl subjektiv als auch objektiv zur Verbesserung der Schultergelenksfunktion. Unsere Nachuntersuchungsergebnisse sind insgesamt gut und bestätigen die Ergebnisse der Literatur. Im Gegensatz zum offenen Eingriff ist die ESD weniger traumatisierend und mit kürzerer postoperativer Morbidität verbunden. Eine Immobilisation ist nicht erforderlich. Das kosmetische Ergebnis ist exzellent. Die Videodokumentation ist intraartikulär und subakromial möglich. Der Entschluß zum arthroskopischen Eingriff fällt dem Patienten daher leichter als die Entscheidung für eine konventionelle Operation. Der endoskopische Eingriff ist allerdings technisch anspruchsvoll und kein Eingriff für den Anfänger. Auch bei kompletter Rotatorenmanschettenruptur mit subakromialem Engpaß-syndrom ist ein endoskopisches Debridement der Rotatorenmanschette mit Dekompression noch erfolgversprechend. Zumindest kommt es zu einer deutlichen Schmerzreduktion. Für die Verbesserung von Funktion und Kraft sind die Erfolgsaussichten geringer [10]. Die ESD stellt damit keinen Ersatz für die offene Rekonstruktion von Rotatorenmanscheffenrupturen bei jüngeren Patienten dar. Durch die endoskopische Diagnostik wird in diesen Fällen das Ausmaß und die Größe der Rotatorenmanschettenruptur bestimmt. Die präzisere endoskopische Diagnostik ermöglicht in vielen Fällen eine Miniarthrotomie, so daß sich eine breite Eröffnung des subakromialen Raumes erübrigt. Komplikationen nach ESD sind in der Literatur noch sehr selten beschrieben. Gefäß-/Nervenläsionen oder größere Einblutungen haben wir weder bei der ESD noch bei anderen arthroskopischen Schulter-eingriffen beobachtet.Es ist zu erwarten, daß in der Zukunft konventionelle Operationsverfahren mit Eröffnung des Schultergelenkes zunehmend durch minimalinvasive arthroskopische Operationstechniken zum Wohle des Patienten ersetzt werden.
